Вакцинация/бустирование С-19. Риски и преимущества. Часть 1.
Дисклеймер: данная серия публикаций отражает мою точку зрения, которая сформировалась на основе наблюдений за амбулаторными пациентами, подкреплена данными из стационаров и обработки обширной базы источников высокого качества. Это лишь точка зрения, я не претендую на роль вирусолога, генетика и эпидемиолога. Именно поэтому я решил не привлекать в соавторы никого из коллег, пусть если что….- это я.
Pабота получилась объемная и интересная. Буду публиковать каждый день или через день. В начальной части я приведу несколько общих тезисов, без понимания которых (или принятия которых) будет огромное количество вопросов: а почему так, ведь написано по-другому…, поэтому в этой части не будет серьезных новостей. И все же…
Тезис №1.
Вакцины от C-19 серьезно отличаются. Нельзя переносить опыт применения, к примеру, мРНК на аденовекторные вакцины, а цельновирионных на субъединичные. Более того – вакцины одной и той же платформы, к примеру, Phizer и Moderna, Ковивак и Covaxin, Спутник и AZ тоже очень сильно отличаются по своему иммунологическому действию, зависящему от технологий и адъювантов. Поэтому, для дискуссии надо использовать работы именно по теме конкретной вакцины, а не указывать: вот данные из США, значит по Спутнику будет тоже самое. Не будет … хотя бы из-за векторной доставки и вмешательства антигенного импринтинга, суть разного по сравнению с мРНК. Здесь мы можем только экстраполировать с определенной вероятностью, не более.
Тезис №2.
Говоря об эффективности вакцинации/бустирования, должен быть обязательно учтен промежуток времени от введения последней дозы вакцины или буста. Это очень важно, ответная реакция организма падает со временем, но огромное количество работ, особенно ранних (а по Спутнику и современных), это не учитывает. В результате у нас получается «средняя температура по больнице», хоть и разбитая по возрастам, полу и редко – коморбидности. Может кому-то и нужна статистика по возрасту, усредненная между вакциной годовой давности и месячной, но лично меня интересует вопрос – как эффективно и насколько долго «работает» вакцина или бустер. Иначе, мы просто прячем неэффективность одного за эффектом другого (само понятие эффективности в реальности очень сильно зависит от распространенности вируса, так и иммунной прослойки в популяции, но я оставлю эти математические игры на потом, здесь – по-простому)
Тезис №3.
Основной фокус внимания этой серии публикаций будет на варианте Омикрон B.1.1.529, в который входят разные подвиды: от BA.1 до BA.4/5 (Стелсы, Кентавры/Центавры, Ниндзя). Патогенез Дельты, вакцинацию при ней, я совсем не буду рассматривать (это работа не про Дельту). Еще раз – здесь будет про Омикрон и вакцинацию в эпоху Омикрона. В эффективности вакцинации по линейкам УХАНЬ > ДЕЛЬТА никто не сомневается, но переносить данные оттуда в наше время некорректно. Хотя без рассмотрения антигенного импринтинга сродни гриппу – никак. Более того, импринтингу посвящу отдельный пост, включая «вкусовые предпочтения» этого процесса при векторном варианте иммунизации (совсем как «очарованность» в квантовой физике).
Тезис №4.
Рассматривая эффективность вакцин/бустеров против Омикрона надо все же понимать – болел человек ранее C-19 или нет. Это принципиально. Если есть подтверждение болезни, это одно. Но я имею в виду, прежде всего, бессимптомные или малосимптомные формы: насморк на 1-2 дня, недомогание, 1 день субфебрильная температура, малозначительный кашель, которые не воспринимались «всерьез», как болезнь или инфицирование. Особенно до начала 2022. А то гибридный иммунитет (а он самый сильный), легко списать на вакцинацию в 2021 году. И это проверяется антительными тестами на N-белок, если тесты не делались – вероятность надо предполагать. Иначе, в почти «ключевом» исследовании по Спутнику – IgG к N-белку был у всех вакцинированных при поступлении в стационар и рассматриваются в работе по титру. Вопрос — откуда они там? Текущая болезнь? Да… но производители тест систем гарантируют их определение на ~100% только к 16 дню…. В результате – в анализ попало немало переболевших ранее. Это называется некачественный дизайн исследования.
Тезис №5.
И наконец, про антитела. Иммунитет – сложная штука, особенно если понимать его сетевую организацию и контроль положительными и отрицательными петлями между компонентами ответа. Но некоторые вещи, с известной долей вероятности, мы можем констатировать. Гуморальный иммунитет, в лице антител первого порядка, должен обеспечивать первую специализированную защиту. В период Дельты врачи разделились на 2 категории — тех, кто вообще не признавал значение измерения их уровней (а зачем? – защитные титры неизвестны, какие из них нейтрализующие тоже, лабораторные системы разные) и тех, кто даже постулировал некоторые цифры, выше которых заболеть невозможно (по относительно стандартизированным в BAU значениям). Но большинство исследователей все же склоняются к простой мысли (и тогда, и сейчас): корреляция между уровнем антител и защитой есть, насколько она велика для конкретного человека сложно сказать, но, вероятно, в эпоху Дельты цифры на уровне 2000 BAU по Abbott Quant II все же с большой долей уверенности говорили о хорошей защите. Этому вторит огромное количество работ по исследованию нейтрализующей способности сывороток в пробирке (хороший вопрос отрицающим измерения на корню: антитела измерять не надо, но концентрацию оных при исследованиях мы постоянно измеряем… зачем?).
С приходом Омикрона все изменилось. Не буду повторять прописные истины про десятки изменений в S-белке и RBD-домене Омикрона. Но эти изменения сыграли очевидную вещь: из 2000 BAU прививочных антител, которые реально могли нейтрализовать Дельту, осталось… сколько — 50-200 BAU для Омикрона? Это так называемые поливалентные антитела и антитела, которые могут в короткий промежуток времени матурировать (дозреть) под новую линейку вируса. Никто не знает их количество, более того – оно уникально для каждого человека: благодаря индивидуальности системы MHC (Main/Major Histocompatibility Complex) разные люди ответят разными антителами на одну и ту же вакцину. Кто-то точно не заболеет BA.2.75, но точно сляжет от BA.5 и наоборот. В моей практике: 2 случая заболевших Омикроном с антителами 2000 и 3500 BAU… Вот здесь хочу обратить внимание: мало того, что Кентавр/Центавр ВА.2.75 существенно отличается по патогенезу от Ниндзи ВА.5 (хотя бы по тропности к ACE2-рецепторам и посредничеству протеазы TMPRSS2), но эти варианты Омикрона также разные по уклонению от иммунного ответа. Сегодня уже ясно, что заболеть Омикроном дважды, а то и трижды – можно, но это касается далеко не всех. И я попробую на этом остановиться в отдельной части.
Мой последний тезис на сегодня подчеркивает 2 очень важные вещи: измеряя антитела сегодня очень ограниченно можно говорить про защиту от Омикрона. Для интереса – да, но сколько из лабораторных, например, 4000 BAU будет защитных от варианта BA.2 никто не знает. И уж точно их почти ни у кого не будет от варианта BA.5.2.1. И второе – реакции нейтрализации в пробирке не дадут никакого точного ответа об эффективности вакцины в популяции. А тем более без учета конкретного подвида, так что опасайтесь слов: вакцина на 90% эффективна против Омикрона.
Последнее — как и в случае с туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями, есть люди, которые устойчивы к ковиду. Просто есть такие.
