Вакцинация/бустирование С-19. Риски и преимущества. Часть 2.

Почему я пишу на эту тему… Выполняя вакцинацию или бустирование, каждый из нас должен четко понимать, что есть определенные (если не сказать значимые) преимущества от прививки по сравнению с побочными явлениями разного порядка. От краткосрочных осложнений после вакцинации, рисков определенных патологий в ближайший период до отдаленных нарушений [1]. Да, в период Ухань – Дельта преимущества прививок от коронавируса явно прослеживались и противопоказаний было немного. Прежде всего из-за риска тяжелого течения болезни/смерти и, конечно, факта: если бояться, к примеру, тромбообразования от вакцины, то уж перенесенная Дельта во много раз больше даст того же «добра».

Справедливости ради отмечу, что невысокий охват вакцинацией в РФ даже тогда был связан скорее с недоверием системе здравоохранения в обществе, а точнее – качеству производства, провальной кампанией «маркетинга» и подходу к регистрации/разбору/обсуждению нежелательных явлений вакцинации. Тут и Эпиваккорона подлила «масла» в огонь. Насколько красивой была публикация в Lancet по эффективности Спутника [2], затем аргентинские и венгерские данные, настолько же с обратным знаком удивляло отсутствие качественных популяционных исследований производителя, как в период Дельты, так и сейчас, — по Омикрону.

Но сегодня, когда вопрос эффективности вакцин и длительности защиты от бустеров обсуждается широким кругом исследователей, признается существенное падение самой защиты, и что главное – ее продолжительности, а сам вирус Омикрона приобрел огромное количество мутаций и стал неуязвимым для большинства моноклональных антител (пал и уважаемый мною Сотровимаб), необходимость в качественных популяционных исследованиях по Спутнику просто гигантская. А их нет. По мРНК – масса, по Спутнику… единичные и плохого качества. Словесные интервенции конечно хорошо, но они как раз и работают со знаком минус: а покажите на основании чего?

Не оправдались ожидания коллективного иммунитета и 92% защиты от вакцины, болеть стали даже недавно вакцинированные/бустированные, порой тяжело болеть… Вместе с тем, исчезли ОРДС, цитокиновый шторм, разгрузились койки реанимаций. Мы все видим сейчас, что масса болеющих – это симптоматические ОРВИ, прививка очень слабо защищает от симптоматического течения болезни, порой неактивна она и от госпитализации. И вектор преимуществ вакцинации сместился в сторону: не попасть бы в больницу. Но так ли это актуально для всех?

Мне захотелось разобраться: все же сохраняется активность Спутника против Омикрона? А как с бустом? Почему FDA еще в июне [3] заявила о разработке новых бивалентных вакцин и сегодня они применяются, как усовершенствованный буст, а у нас все тот же … Лайт. И я столкнулся с не очень логичными и последовательными «странностями» для Омикрона.

Прежде всего посмотрим на данные CDC [4]. По графику Смертельных исходов от С-19 для лиц 50+ в июне 2022 года: невакцинированные имеют риск смертельного исхода от ковида в 14 раз больше, чем вакцинированные с 2 или более бустерами. Хорошо, откатываемся на данные по апрелю 2022 года [5] на том же сайте CDC, с той же ссылкой: невакцинированные той же категории имеют риск смертельного исхода от ковида в 42 раза больше, чем вакцинированные с 2 или более бустерами. Хм… так в 42 или 14? Разные месяцы? А сравните графики… Они – разные. Возникают вопросы…и я уже не говорю про вариабельность данных от даты последнего буста. Не знаю, как у вас, но у меня возникает ощущение «красивой» цифр для кампании по вакцинации (пока только ощущение).

Откуда у меня эти данные CDC? А это слайд 65 Making Sense of Covid-19 Booster Dosing by Paul Offit (MD Division of Infectious Diseases Vaccine Education Center The Children’s Hospital of Philadelphia), вебинар от 14-09-2022 [6]. Это он 18 июня был на сайте CDC и снял копию…

Хорошо, идем дальше и посмотрим хорошую работу, опубликованную 8 сентября 2022 года в JAMA: COVID-19-Associated Hospitalizations Among Vaccinated and Unvaccinated Adults 18 Years or Older in 13 US States, January 2021 to April 2022 [7]. В период Омикрона по данным простого и мультивариабельного анализа вакцинация (и бустерные дозы) не влияли на тяжесть болезни после госпитализации, а именно: поступление на ИВЛ или смертельный исход. [8] — On multivariable analysis, vaccination was not significantly associated with a reduced risk of severe disease (ie, ICU admission or death). The sensitivity analysis … of this cohort were similar to the primary model; vaccination was not significantly associated with reduced risk of severe disease.

Странности продолжаются… Влияет/ не влияет/ в 14 раз/ в 42 раза…

Кстати, по этой работе одна серьезная заметка: исследования проводились с января 2021 года (не 2022 года!) по апрель 2022 года. Там много данных и по Дельте, и по Уханю, и по Омикрону. Но многие популяризаторы медицины уже поспешили сообщить: в период Омикрона частота госпитализаций была в 10,5 раз выше у невакцинированных по сравнению с вакцинированными. В работе так и написано… Только это ошибка, я уже в JAMA не стал писать – открываем приложение Таблица 7: и смотрим, что RR (Rate Ratio) для периода Омикрона Январь 7.1 и к Апрелю уже 3.5. Он прогрессивно падает из месяца в месяц, с таким темпом к августу это число было чуть выше 1… и мы не только по тяжелым пациентам, а по госпитализациям не увидим разницы. [9,17]

Оффтопик: вообще я замечаю резкую тенденцию в обществе (но не у всех) зазвать всех на вакцинацию и бустер при Омикроне. Все хорошо, особенно если есть доказательства. Но когда спрашиваешь основания и КОМУ делать тот же Спутник – приводятся работы (это в лучшем случае), которые не имеют отношения ни к применяемой вакцине, ни к Омикрону, или, если имеют, — прочитаны по диагонали, без анализа сопроводительных сырых данных, т.е. выдается желаемое за действительное… ( напоминает знаменитый анекдот: у нее дочь гулящая. Позвольте, у нее сын. Ну не знаю, все сказал(а) )

Есть большое количество работ именно по бустерным дозам мРНК вакцин в старшей возрастной категории 60+ и даже 80+. У меня по ним никаких возражений нет [10,11,12] (спасибо Илья Ясный за предоставленные ссылки). Это качественные работы с одним но… Они или применимы для проживающих в домах престарелых, либо для пожилых и имеют срок наблюдения 30-40 дней, чем ограничивают оценку длительности защиты. Но тем не менее несколько хороших работ указывают, что иммунитет угасает в течение 2-4 месяцев, в среднем теряя 20% антител в месяц, например: Durability of Booster mRNA Vaccine against SARS-CoV-2 BA.2.12.1, BA.4, and BA.5 Subvariants [13]. В течение указанного срока бустерная вакцинация работает и считаю ее показанной данной категории пациентов.

Возвращаемся к Спутнику… тут все без изменений, серьезных работ, указывающих на эффективность и продолжительность защиты от Омикрона, нет. Безусловно, я могу привести широкоизвестные работы — Retention of Neutralizing Response against SARS-CoV-2 Omicron Variant in Sputnik V-Vaccinated Individuals [14] или SARS-CoV-2 Omicron Neutralization After Heterologous Vaccine Boosting [15]. Но они основаны на антителах, а не популяционных исследованиях. Что будет в живом организме… неизвестно. Достаточно вспомнить высказывания иммунологов, которые занимаются поиском и синтезом моноклональных антител: до 40% нейтрализующих антител в пробирке, которые показывают отличные результаты нейтрализации… у человека не работают… Я уже молчу, что Омикрон с того времени существенно изменился и старые данные ну просто нельзя применить сейчас.

Одна из основополагающих работ по Спутнику на базе 67 больницы г.Москвы от апреля 2022: Sputnik V Effectiveness against Hospitalization with COVID-19 during Omicron Dominance [16]. Я ее внимательно изучил. При этом СРАЗУ вспомнил, что пишет CDC: сложности возникают по оценке распространенности предыдущих инфекций в группах невакцинированных (заодно и вакцинированных), оценки срока вакцинации и буста и, конечно, превалирования того или иного подвида в стране. Ничего из перечисленного в последней работе не учитывалось… Более того: сравнение IgG к N-белку вызывает массу вопросов по предыдущей инфекции. Ну и конечно 1 госпиталь хорошо, но очень мало… Такие исследования надо отдававать профессионалам типа Антона Барчука, а собрать данные и провести небольшой статанализ дело нехитрое. Тем более, когда в соавторах – производитель вакцины…

И что в результате получаем?

По мРНК вакцинам вырисовывается предположительная ситуация — в эпоху Омикрона они слабо защищают от ПЦР+ или симптоматического течения болезни (и наши ожидания здесь явно завышены, по словам Paul Offit), но защищают от госпитализации, при этом вопрос по утяжелению и внутрибольничной смерти стоит открытым. Если верить изученным источникам, то утяжеление не зависит от вакцинации, но госпитализироваться не хотелось бы, согласен. Продолжительность защиты оценивается примерно в 6 мес после первичной вакцинации или до 4 мес. после бустерной вакцинации. Все мероприятия по вакцинации особенно показаны людям из категорий риска.

По Спутнику я могу сказать только следующее: он, похоже, работает в краткосрочной перспективе, но именно сегодня я не могу адекватно оценить качество этой «работы» (против чего: заболевания, госпитализации, осложнений), как долго «работает» первичная вакцинация и как эффективно и долго действует бустерная доза. Моя позиция в том числе разделяется некоторыми (возможно нерепрезентативными) данными по различным стационарам: количество госпитализаций вакцинированных и невакцинированных (независимо от количества бустов) … одинаково.

Это говорит, как минимум, о следующем: есть некоторая категория пациентов с соответствующими сроками проведения вакцинации Спутником (это я очень осторожно), которая оказалась полностью неэффективной в плане госпитализации от Омикрона. Но там и утяжеления не такие частые и обычно у людей с множественной сопутствующей патологией/пожилых. Они составляют основную категорию людей, кому вакцинация/бустирование показано.

Почему вакцины «отказывают», что нового в Омикроне, не навредят ли старые вакцины — об этом в 3-ей части.

Ссылки:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9167431/
2. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00234-8/fulltext
3. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-recommends-inclusion-omicron-ba45-component-covid-19-vaccine-booster
4. https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#rates-by-vaccine-status
5. https://drive.google.com/file/d/1NugSHiNC8ApEzE1p4vRiRpRc7sp-yojx/view?usp=sharing
6. https://drive.google.com/file/d/1P6KEW_dIc2WbCdnie7Sg2Wj3G-ORHuzG/view?usp=sharing
7. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2796235
8. https://drive.google.com/file/d/1Pak6rJpDz4L3xXcZVs6PFHP_VwOuzzUQ/view?usp=sharing
9. https://drive.google.com/file/d/12GyCc8XWoYmTW9I6lnXRIQXBstgkMlXd/view?usp=sharing
10. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201688
11. https://www.nature.com/articles/s41591-022-01832-0
12. https://www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(22)00162-4/fulltext
13. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2210546
14. https://www.mdpi.com/2076-393X/10/5/817
15. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.01.13.22268861v1
16. https://www.mdpi.com/2076-393X/10/6/938/htm
17. https://drive.google.com/file/d/18NwibaKmntnunqw8AdO_7UKwJPi8xSpA/view?usp=sharing